Las preguntas marcadas con (*) son obligatorias

Datos del responsable de la derivación

Le damos la bienvenida al proceso de derivación a INJU Avanza. Recuerde que está dirigido a quienes egresan del INISA o tienen de 18 a 22 años, no culminaron ciclo básico ni asisten a educación formal, no trabajan formalmente y presentan rasgos de vulnerabilidad que serán evaluados para su aceptación.

1. Datos del derivante

1. Organismo que está realizando la derivación *

Instituto Nacional de Inclusión Social Adolescente (INISA)
Ministerio de Desarrollo Social (MIDES)
Poder Judicial
Otro organismo

2. Programa o servicio al que pertenece *

Oficina Territorial del MIDES
Programa de atención a situaciones de calle
Programa de atención a mujeres con niñas, niños y adolescentes
Servicios de atención a mujeres víctimas de VBG
Cercanías
Otro

3. Documento de identidad del referente que deriva *

4. Nombres y apellidos del referente que está realizando la derivación *

5. Teléfono de contacto de quien está realizando la derivación *

6. Correo electrónico de la persona que está realizando la derivación *

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Documento	Primer Nombre	Segundo Nombre	Primer Apellido	Segundo Apellido	Fecha de Nacimiento	Identidad Sexual	Nombre en Cédula

Av. 18 de Julio 1453
C.P. 11.200 Montevideo, Uruguay

Teléfono: 2400 0302
Fax: (598) 2400 0302
Email: informacion@mides.gub.uy

Fwk: 4.0.32